1	物・人の名前が出てこない	はい　 いいえ
2	物をしまった場所を思い出せない	はい　 いいえ
3	今しようとすることを忘れる	はい　 いいえ
4	計算ができない	はい　 いいえ
5	漢字を忘れる	はい　 いいえ
6	蛇口やガス栓を締め忘れる	はい　 いいえ
7	食事で何を食べたか思い出せない	はい　 いいえ
8	物事に対する興味がなくなった（趣味であった読書・裁縫等をしなくなった）	はい　 いいえ
9	やる気がなくなった（外出がおっくう、身だしなみに無関心）	はい　 いいえ
10	段取りが出来なくなった（料理等）	はい　 いいえ
11	同じ話を繰り返す	はい　 いいえ
12	意味無くタンスの引き出しの開け閉めをし、物を探すしぐさをする	はい　 いいえ
13	財布などが見あたらないのを他人のせいにする	はい　 いいえ
14	些細なことで怒る	はい　 いいえ
15	約束を忘れ、すっぽかす	はい　 いいえ
16	食事をしたことを忘れる	はい　 いいえ
17	同じものを繰り返し大量に買う	はい　 いいえ
18	慣れている場所で道に迷う（電車・バスで降りる駅・場所がわからない）	はい　 いいえ
19	徘徊する	はい　 いいえ
20	尿・便がわからない（尿失禁・便失禁）	はい　 いいえ